独立理财师网关注到北京10月20日北京市第四中级人民法院发布保险纠纷十大典型案例的新闻。

其中的一号案例就是一起人身意外伤害死亡拒赔保险案件。被保险人意外死亡后，其亲属提供证据与资料后，被保险人以无法证明死亡原因而拒赔。

法院提示：保险人不得以保险相对人提供证明和资料不足以确认保险事故的性质、原因等为由拒赔，同时认为在人身保险中，被保险人因突发性意外事件导致伤亡，其本就处于生命和身体健康的重大危险时刻，当务之急是考虑生命健康权益，而非取得何种证明资料。如果保险人认为应当在埋葬前通知或者进行相应检验，应当有更细致的合同约定，以便于没有保险专业知识的投保人、被保险人、受益人知晓其负有特定义务。同时，如果因为这一具体义务未尽到而使保险人免予赔偿或支付保险金，保险人还应当尽到提示和说明的义务。

独立理财师网小编总结相类似案例时发现。此类案件竟然是层出不穷。是保险公司拒赔的重灾区。如何保护客户利益，这里分享一下几个判例：

江苏省南通市法院判例

死因不明的意外死亡，不能推定为非意外伤害死亡。在保险合同未对意外伤害死亡进行解释的情况下，保险人仍应承担意外伤害死亡理赔责任。

  案情

  原告吴水云的丈夫、王栋炎的父亲王金托于2012年7月2日向被告中国人寿保险股份有限公司通州支公司（以下简称通州人寿）购买安心卡一份，交纳保费150元，投保险种为国寿安心意外伤害保险（A型），保险期间为一年，意外伤害身故保险金额为7万元，合同明确身故保险金受益人为被保险人的法定继承人。合同约定的保险责任为被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身故的，保险公司按合同中的保险金额给付身故保险金同时合同终止。责任免除部分约定，因疾病导致被保险人身故的，保险公司不承担给付保险金的责任。保险条款对于“意外伤害”的涵义未有说明，另安心卡投保单在保险责任及保额栏载明：意外身故7万元。

同年12月21日，被保险人王金托在路边倒地昏迷，经医院抢救无效死亡。医院及公安部门出具的死亡医学证明书及居民死亡殡葬证上载明的死亡原因均为摔伤。翌日，王金托家属向被告通州人寿报案理赔。被告要求做死亡原因鉴定。因王金托家属拒绝解剖尸体，并将尸体火化，被告拒绝理赔。被告认为拒赔理由，王金托的意外死亡不符合涉案保险合同关于意外伤害身故保险责任的范围。意外伤害死亡是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。原告在王金托死亡后不同意进行尸检，致使保险事故原因无法查明，责任在于原告，原告应承担不利后果。

江苏省南通市通州区人民法院经审理认为，结合原告提供的其他证据来看，医院的病史记载中也未指出王金托的死亡系疾病导致，医院及公安部门出具的死亡医学证明书及居民死亡殡葬证上载明的死亡原因均为摔伤。据此，被告通州人寿推定王金托为非意外伤害死亡，证据不足。同时，按照农村风俗，王金托死后第3天为下殓安葬之日，在众多亲朋好友共同吊唁死者的情况下，被告要求将尸体进行解剖检验，实在有违风俗人情，处于悲痛之中的原告拒绝尸检情有可原，不应过于苛责。遂判决被告通州人寿给付原告吴水云、王栋炎保险金7万元。

被告不服一审判决，向南通市中级人民法院提起上诉。二审期间，被告又以与原告达成和解为由，撤回上诉，南通中院裁定准许。

 评析

  从词义解释角度而言，“意外伤害死亡”与“意外死亡”并非同一概念，有着不同含义。“意外死亡”显然不在意外伤害保险理赔范畴。本案的判决，对意外伤害保险合同案件的审理，具有一定的示范意义。

  1.在保险人未尽说明义务、相关概念术语与投保人产生争议的情况下，应作对保险人不利的解释。实践中，绝大多数保险合同为格式合同，存在大量投保人和其他不具有保险专业知识的群体所无法充分理解的保险术语和概念。对此，保险法赋予保险人严格的说明义务。本案国寿安心意外伤害保险（A型）合同条款并未对“意外伤害死亡”的定义作出明确界定，保险人亦无证据证明其已对“意外伤害死亡”向投保人作出明确解释。同时，责任免除部分约定“因疾病导致被保险人身故的，保险公司不承担给付保险金的责任”，保险人亦无证据证明已尽说明义务。

  2.死因不明的意外死亡，不能推定为非意外伤害死亡，保险人仍应承担意外伤害死亡理赔责任。死因不明的意外死亡，俗称猝死，是死亡的一种特殊状态和临床表现形式，但并不是死亡的原因。中国保监会在2004年5月14日下发的《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》就指出：“对‘意外伤害’的释义为‘指遭受外来的、非本意的、突然（突发）的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件’，未将被保险人因‘非病理性猝死’包括在内，而除外责任也不包括该项内容。被保险人发生非病理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而发生纠纷。”显然，非病理性的猝死应包含在意外伤害死亡的范畴之内。本案保险人将王金托倒地昏迷死亡推定为“非意外伤害死亡”，逻辑上是不能成立的。

  3.在索赔人已提供初步证据的情况下，不能苛求其尽尸检的举证责任。索赔人应当对是否发生意外伤害保险事故承担举证责任，在索赔人提供存在意外伤害的初步证据后，非意外伤害的举证责任则转移至保险人。

本案中，原告提供的医院门诊病历上没有记载王金托死于疾病；原告提供的死亡医学证明书、居民死亡殡葬证，均记载王金托的死亡原因为摔伤。至此，原告已完成了初步的举证责任。被告保险公司要求尸检，虽然尸检是查明王金托死因的最直接、有效的手段，但并不是唯一的手段。在有初步证据证明王金托为“非疾病”、“摔伤”的情况下，如仍支持保险公司进行尸检，则赋予了原告较苛刻的举证义务。同时，对死者进行解剖检验，势必对处于悲痛之中的王金托亲属再次予以沉痛打击，实有违社会风俗人情。再者，如若不进行尸检则无法进行保险理赔，亦不符合投保人最初的投保意愿。

江苏盐城市法院判例

30多岁的王某突然死亡，因医学证明记录为“窒息可能”，保险公司认为王某死因不明，且家属将尸体火化，导致真相永远无法查出，拒绝给付意外死亡赔偿金。一审败诉后，保险公司提起上诉，昨天记者获悉，市中院维持原判，认定王某死于意外，保险公司赔偿5万余元。

  与女儿比赛吃饭，父亲噎食倒地

  王某是盐城人，30多岁，在武进打工。今年4月13日下午5时许，他和妻子耿某、女儿在暂住地吃晚饭，因附近一家超市当天开业在搞优惠活动，为能够早早去排队领取特价商品，王某吃得非常匆忙，还和女儿比赛看谁吃得快、吃得多。耿某回忆，一家人正其乐融融，丈夫突然剧烈咳嗽并倒地，她立即叫车将他送往医院，约1小时后，丈夫因抢救无效身亡。“医生说，他的嘴里、鼻孔里都是米饭粒子。”

  王某突然死亡，家人悲痛万分。根据家乡风俗，他们将尸体带回老家安葬。之后，耿某得知，丈夫生前所在单位为他在某保险公司投保了5万元的团体意外险、1万元意外医疗险，遂前去理赔。材料备齐后，保险公司称，因王某的居民死亡医学证明书记载死因为“窒息可能”，不能排除他生前可能有其他重大疾病，属死因不明，拒绝理赔。

  耿某无奈，诉至天宁法院。

  “窒息”赔，“窒息可能”不赔？庭审中，耿某坚称，丈夫生前体格健壮，从未生过大病，事故发生前仍正常上班，他的死亡原因就是因为吃饭太快导致噎呛窒息。她出示了丈夫的抢救病历，上面显示“患者心跳呼吸骤停1小时，17：30进食时突发意识丧失”，医院当日出具的居民死亡医学证明（推断）书则记载了死者生前病史及症状体症为“患者进食时突发意识丧失”，直接死亡原因为“心跳呼吸骤停”，还记载引起心跳呼吸骤停的情况和死因推断均为“窒息可能”。

  拒赔理由“窒息要赔，窒息可能就是死因不明确，不赔。”保险公司在庭上表示，王某意外伤害致死的证据不足。本来死因是可以查明的，但王某死亡后，家属未通知保险公司，也未以尸体解剖等方式确定死因，导致真相永远成谜，其过错在于家属。

  “窒息可能”是严谨描述，不能证明非意外？针对双方的争议，法庭展开调查，王某的死亡是否属意外伤害成为争议焦点。

  天宁法院审理认为，根据保险条款约定，意外伤害的构成要素为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”，王某的突然死亡符合前3条，至于“非疾病”这一条，医学证明（推断）书中“疾病名称”栏中仅记载“心跳呼吸骤停”和“窒息可能”，并未记载王某患有何种疾病，且根据保单，王某在投保时并未患有保单所列18种疾病中的任何一种，保险公司亦未提供证据证明王某死亡原因系疾病所致，因此，王某死亡应当认定为意外伤害事故。另外，关于家属未及时通知保险公司这一点，因保险合同未明确约定投保人或受益人及时通知的具体时限，且保险公司未能提供投保人或受益人存在故意或者重大过失未及时通知的证据，此抗辩意见不被采纳，遂判决保险公司支付全额支付5万元意外死亡赔偿金。

  保险公司不服上诉。市中院针对上述焦点问题作出认定，认可了一审法院的判决，维持原判。

独立理财师网每周一、三、四晚19:30-20:00在YY语音上有为独立理财师提供的展业辅导直播，演播频道80193135，欢迎各位朋友参与。

关注“独立理财师”公众微信号，回复“y”可以进入独立理财师网的“独立理财师”专业交流群。